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烟台市2018年居民基本医疗保险主要政策
来源:烟台市人力资源和社会保障局            责编:市社会保险服务中心              更新日期:2017-11-23

 

烟台市2018年居民基本医疗保险主要政策
 
一、 居民基本医疗保险参保范围 
烟台市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,具体指:
(一)具有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员;
(二)本市各类学校在校学生,包括驻烟台市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、研究生;
(三)由本市各级公安机关签发《居住证》的非本市户籍人员。
二、 个人缴费标准 
居民个人缴费标准分两档:一档为每人每年230元,二档为每人每年380元。
各类在校学生和其他未成年居民(以下统称未成年居民)缴费标准为:各类中小学生每人每年140元;大学生每人每年100元;其他未成年居民每人每年230元。以上未成年居民均享受二档缴费的医疗保险待遇。
成年居民可根据经济条件和医疗保障需求,自愿选择缴费档次,享受相应档次的待遇。其中,特殊群体按二档缴费,“特殊群体”的个人缴费部分统一由各级政府(管委)给予资助。特殊群体具体由当地民政、残联等部门负责与社保经办机构统一办理参保登记与缴费。
鼓励建档立卡贫困人口选择二档缴费,个人缴费部分统一由各级政府(管委)给予资助。
已缴纳的居民基本医疗保险费在进入医疗保险年度后不办理退费。
三、 特殊群体 
指孤儿、特困人员(指农村五保供养对象和城镇“三无人员” )、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度残疾人。
四、 参保缴费期 
每年的9月1日至12月31日为下一年度的居民基本医疗保险参保缴费期。参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费享受相应年度居民基本医疗保险待遇。参保缴费期外不再办理参保缴费手续。参保缴费期内出生的新生儿可延长至自出生之日起90日内办理参保缴费手续。
新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起90日内办理参保手续并按出生当年的年缴费标准缴纳,新生儿可享受出生当年的居民医疗保险待遇。
五、 参保缴费手续办理 
在校学生由学校负责集中办理参保登记缴费手续;其他居民以家庭户为参保单位,持户口簿、身份证等相关证件在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。非本市户籍人员持《居住证》到居住地乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。
六、 居民基本医疗保险待遇保障期 
在参保缴费期内缴费的参保居民,基本医疗保险待遇保障期为次年1月1日至12月31日。
各类全日制高等院校在校学生的居民医疗待遇保障期为当年9月1日至次年8月31日,在校期间连续参保的,居民医疗待遇保障期顺延至毕业当年的12月31日。
七、 居民基本医疗保险待遇保障范围 
居民医保基金的支付范围包括:住院医疗保障、门诊慢性病医疗保障、普通门诊医疗保障、生育医疗保障、未成年居民意外伤害门诊医疗保障以及大病保险补偿保障。
支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关规定。
 
八、 住院医疗费用保障  
在一个医疗保险年度内,参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至最高支付限额以内的,根据医院等级按以下标准支付。
(一)按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按83%支付(基本药物按90%支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。   
(二)按二档缴费的,一级医院按88%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。
住院医疗费用报销的起付标准:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。
九、 14周岁(含)以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病的住院费用保障 
儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病,实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保险承担80%,医疗救助承担20%,超出限额部分由医疗机构承担。实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付的急性白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病;先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄;唇腭裂包括单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。
十、 门诊慢性病认定 
居民所患的慢性病是否达到规定的病种标准,需要经过认定程序。首先,个人申请并经有门诊慢性病认定资质的医院诊断同意申报,再由参保地社保经办机构统一组织查体鉴定和医疗专家审核鉴定,符合条件的,颁发《烟台市居民基本医疗保险门诊慢性病手册》及《专用处方》后,居民方可享受门诊慢性病医疗待遇。
十一、 门诊慢性病支付标准 
参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准300元以上的部分,一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用,其支付比例再提高10%。
甲类门诊慢性病的门诊支付待遇,二档缴费的不设年(或有效期)支付限额,一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇,按缴费档次和病种,分别设不同的年(或有效期)支付限额。(门诊慢性病种及限额标准附后)
十二、 普通门诊医疗保障 
普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。
参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,其待遇支付不设起付线,其他医疗机构起付线为每次30元;年最高支付限额一档缴费提高到100元,二档缴费为200元。
十三、 生育医疗保障 
参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。
十四、 未成年居民意外伤害门诊医疗保障 
参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。
十五、 居民大病保险补偿保障 
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付,居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用,经基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。
2017年度,起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。年度内最高补偿30万元。
建档立卡贫困人口(名单由扶贫办确认)居民大病保险起付标准减半,个人负担的合规医疗费用起付标准以上部分分段报销比例提高5个百分点。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。
居民大病保险对居民使用特药后发生的费用,实行单独补偿,起付标准为2万元,起付标准以上部分给予40%的补偿,一个医疗年度内,居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。对建档立卡贫困人口不设起付标准。
十六、 市内非参保地就医保障 
居民基本医疗保险实行定点医疗制度,参保居民可以在人社部门公布的定点医院就医。
(一)参保居民在本县市区定点医院住院就医,在医院办理住院手续时,应向医院住院处出示居民身份证或社会保障卡,未成年人可持居民户口薄,办理医保登记手续。
在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算,即在定点医疗机构就医结束后,只需支付个人负担部分。
(二)参保居民需在市内非参保地就医,应办理非参保地就医手续。未经批准在非参保地住院的,发生的符合居民医疗保险政策范围内住院费用,参保居民需先行自付10%费用后,再按居民缴费档次规定的比例报销。其中,按二档缴费和享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民,在本市行政区域内非参保地二级(含)以下定点医疗机构住院就医,无需办理非参保地就医手续,在就诊医院按比例直接报销。
参保居民患精神障碍疾病在我市行政区域内非参保地的收治精神类疾病定点医疗机构住院就医,无需办理市内非参保地就医手续。
十七、 烟台市域外就医保障 
(一)烟台市域外转诊住院报销政策。参保居民因治疗需要转诊至烟台市域外医疗机构,需由具备转诊资质的定点医疗机构提出异地转诊意见。转诊至《烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院目录》内医疗机构的,其符合规定的医疗费用,个人首先负担10%,非目录内医疗机构,个人首先负担20%,其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险规定支付。
一档缴费成年居民在市域外发生的符合政策规定的医疗费用,需回参保地结算。
未按规定办理异地就医或转诊手续的(急诊、急救除外)在国家和省异地联网平台内的医疗机构发生的住院费用,需回参保地审核,符合政策范围内的费用,个人首先自付50%,剩余部分按规定结算。在国家和省异地联网平台外的医疗机构发生的住院费用,居民基本医疗保险基金不予支付。
(二)异地居住住院报销政策。参保居民在烟台市域外居住,在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合规定的住院费用,按居民基本医疗保险规定支付。参保居民异地居住就医定点医院选定后,一年之内不予变更。
(三)烟台市域外急诊住院报销政策。参保居民在烟台市域外因急诊、急救发生的符合规定的异地住院费用,按居民基本医疗保险规定支付。
(四)省内异地就医联网医院住院报销政策。在省内异地就医联网医院就医人员(仅限享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民)发生的住院医疗费用,可直接在就医医院报销,按省统一政策执行。即:起付标准(第一次住院700元,第二次住院300元)以上至统筹基金最高支付限额之间符合居民基本医疗保险规定的住院费用按55%支付;异地居住的,三级医院按60%支付、二级及以下医院按65%支付。
(五)参保居民患恶性肿瘤、白血病,按规定办理异地转诊手续后需放、化疗的,异地转诊手续有效期限为6个月(期满后需继续治疗的,须重新办理手续)。期间,因放、化疗发生的符合政策规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。其中,在《烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院目录》以内的医院发生的门诊医疗费用,个人首先负担10%;在《烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院目录》以外的医院发生的门诊医疗费用,个人首先负担20%。参保居民一档缴费报销比例为40%、二档缴费报销比例为60%。
(六)参保学生因病回原籍治疗,经学校批准确认,无需办理转诊手续。发生的符合政策规定的医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围,按有关政策规定结算报销。
十八、 居民医疗保险年支付限额 
参保居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。2018年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元,二档缴费的为22万元。
2017年度大病保险年最高支付限额标准为30万元。另外,居民大病保险资金对居民使用特药发生的费用实行单独补偿,年最高支付限额20万元。
十九、 居民医保基金不予支付的费用 
(一)无原始收费票据的(已在联网结算平台即时结算的除外
(二)住院期间违规发生的门诊费用;
(三)未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用;
(四)国家、省规定的其他情况。